腎臓および尿管結石に対するRIRS

RIRSとは何ですか？

RIRSはRetrograde Intrarenal Surgeryの略で、逆行性腎内手術を意味します。これは、体外からの外科的切開を行わずに、腎結石および上部尿管結石を治療するために用いられる低侵襲手技です。

手技中、小型の軟性内視鏡を以下の経路で挿入します。

๐ 尿道

๐ 膀胱

๐ 尿管

๐ 腎臓内の尿路集合系

結石の位置を確認した後、泌尿器科医は専用レーザーを用いて結石を小さな破片に砕きます。これらの破片は、そのまま尿とともに自然排出されるか、小さな器具で回収されます。

従来の開腹手術とは異なり、RIRSでは腹部や皮膚を切開する必要がありません。そのため、一般に疼痛が少なく、回復が早く、入院期間も短くなります。

RIRSの適応となる患者は誰ですか？

RIRSは、特定の種類または部位の尿路結石を有する患者に対して検討されます。

腎結石および上部尿管結石

この手技は主に以下に用いられます。

๐ 腎結石

๐ 尿管上部の結石

๐ 直径約0.5〜2センチメートルの結石

๐ 腎臓内に散在する複数の小結石

๐ 他の方法では到達しにくい部位にある結石

最も適切な治療法は、結石の大きさ、位置、密度、数、そして患者の全身状態によって決まります。

大きな手術に適さない可能性がある患者

RIRSは以下の患者に対して検討されます。

๐ 高齢者

๐ 心疾患のある患者

๐ 糖尿病または高血圧のある人

๐ 大きな手術による合併症リスクが高い可能性のある患者

๐ 身体的虚弱やその他の継続的な内科的疾患を有する人

๐ 腎組織への損傷回避が特に重要な患者

RIRSは通常、全身麻酔下で行われるため、麻酔適応の評価も必要です。

前回の治療が奏功しなかった患者

RIRSは以下のような場合に適しています。

๐ 体外衝撃波砕石術（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy, ESWL）で結石を十分に破砕または除去できなかった

๐ 前回の手技後に結石片が残存している

๐ 他の手技ではアクセスしにくい、狭い部位または深い部位に結石がある

RIRSの利点

体外切開が不要

軟性内視鏡は自然の尿路を通って腎臓に到達します。腹部切開、外創、目に見える手術痕はありません。

疼痛が少なく回復が早い

皮膚や腎臓を切開しないため、術後の不快感は一般に、より侵襲的な手技より少なくなります。

多くの患者は24〜48時間以内に退院でき、通常の日常生活にも比較的早く復帰できます。

出血リスクが低い

RIRSでは、皮膚や腎実質を通るトラクトを作成する必要がありません。そのため、経皮的腎結石手術と比べて、重大な出血のリスクは一般に低くなります。

正確な結石治療

軟性尿管鏡により、医師は結石を直接観察し、腎臓の多くの部位に到達できます。

HolmiumレーザーやThulium fiber laserなどの専用レーザーシステムは、硬さの異なる結石を破砕でき、ESWLに反応しにくい一部の結石にも対応できます。

腎組織の温存

この手技は自然の尿路を利用するため、腎臓を通る外科的経路を作成しません。これは、腎機能が低下している選択された患者や、腎損傷のリスクがある患者に有益な場合があります。

RIRSの治療過程

1. 治療前の準備

手技の前に、医師は患者の全身状態を評価し、結石の大きさ、数、位置、密度を確認します。

評価には以下が含まれる場合があります。

๐ 身体診察

๐ 血液検査

๐ 尿検査および尿培養

๐ 腎機能検査

๐ X線または超音波検査

๐ コンピュータ断層撮影（Computed Tomography, CT）

通常、患者には以下が指示されます。

๐ 手技の約6〜8時間前から飲食を控える

๐ 医師の指示がある場合、血液凝固に影響する特定の薬を中止する

๐ 服用中のすべての薬、サプリメント、アレルギー、既往症を医療チームに伝える

๐ RIRS前に尿路感染症の治療を受ける

抗凝固薬は、医療指示なしに決して中止してはいけません。

2. 軟性尿管鏡手技とレーザー破砕

患者は全身麻酔を受け、手技中は意識がありません。

泌尿器科医は軟性尿管鏡を尿道、膀胱、尿管を通して腎臓まで進めます。

結石を確認した後、医師はHolmiumレーザーまたはThulium fiber laserを用いて以下を行います。

๐ 結石を非常に小さな粒子に砕く

๐ 回収可能な破片に分割する

๐ 尿とともに排出される微細な粒子に粉砕する

大きな破片は、小さなバスケットやその他の器具で回収されることがあります。

3. ダブルJステント留置

ダブルJステントは、腎臓と膀胱の間に留置する細い一時的なチューブです。

以下の目的で挿入されることがあります。

๐ 尿管を開存させる

๐ 尿の流れを改善する

๐ 術後の腫脹による閉塞を軽減する

๐ 小さな結石片の排出を助ける

๐ 尿管の治癒を支える

ステントは通常、医師の予約に従って、しばしば1〜2週間以内に抜去されます。ただし、時期は患者の状態によって異なります。

患者によっては、尿管が狭すぎて軟性スコープを安全に通過できないことがあります。この場合、医師はまず約2週間ダブルJステントを留置して尿管を拡張・弛緩させ、その後の2回目の手技でRIRSを行うことがあります。

4. 治療および回復期間

RIRSは通常約1〜2時間かかりますが、所要時間は結石の大きさ、数、硬さ、位置によって異なります。

ほとんどの患者は以下の経過をたどります。

๐ 約1泊入院する

๐ 24〜48時間以内に帰宅する

๐ 数日以内に軽い日常生活を再開する

๐ 約1〜2週間は激しい運動を避ける

起こりうる副作用と合併症

RIRSは低侵襲と考えられていますが、一時的な症状や合併症が起こることがあります。

よくみられる一時的症状

๐ 排尿時の灼熱感または不快感

๐ 頻尿または尿意切迫

๐ 軽度の下腹部痛または側腹部痛

๐ 尿に少量の血が混じる

これらの症状は通常1〜3日以内に改善します。ダブルJステント留置中は、断続的に続くことがあります。

比較的まれな合併症

๐ 尿路感染症

๐ 尿管の腫脹または炎症

๐ 尿管壁の損傷

๐ 排尿困難

๐ 残存結石片

๐ 治癒後の尿管狭窄

๐ 重症感染症または敗血症

敗血症は、砕石中に尿路内または結石内の細菌が血流に入ることで起こることがあります。術前の尿検査、適切な抗菌薬、慎重なモニタリングは、このリスクの低減に役立ちます。

RIRS後の警告サイン

以下の症状がある場合、患者は病院に連絡するか、緊急の医療を受けてください。

๐ 高熱または悪寒

๐ 強いまたは悪化する腹痛または側腹部痛

๐ 持続する嘔吐

๐ 排尿できない

๐ 尿に大量の血液または血塊がある

๐ 尿が濁る、または悪臭がする

๐ 強い脱力感、めまい、または混乱

RIRSと他の結石治療との比較

体外衝撃波砕石術

ESWLは、体外からの衝撃波を用いて結石を破砕します。

通常、位置や硬さに応じて、約1.5センチメートル以下の小さな結石に対して検討されます。

ESWLの利点

๐ 内視鏡や皮膚切開を必要としません。

๐ 日帰り手術として行える場合があります。

๐ 回復は通常速やかです。

ESWLの限界

๐ 硬い結石は十分に破砕されないことがあります。

๐ 下極結石は自然排出されにくい場合があります。

๐ 複数回の治療が必要になることがあります。

๐ 結石片は尿路を通って自然に排出される必要があります。

経皮的腎砕石術

PCNLは、皮膚を通して腎臓に直接至る小さなトラクトを作成する手技です。

一般に以下に対して検討されます。

๐ 約2センチメートルを超える結石

๐ サンゴ状結石

๐ 大きい、または複雑な結石負荷

PCNLの利点

๐ 1回の治療で大量の結石を除去できます。

๐ 大きい、または複雑な腎結石に対して非常に有効です。

PCNLの限界

๐ 切開と腎臓へのアクセスが必要です。

๐ 出血リスクは一般にRIRSより高くなります。

๐ 入院と回復により長い時間を要する場合があります。

RIRSが最も適切な選択肢となるのはいつですか？

RIRSは特に以下に適しています。

๐ 約2センチメートルまでの腎結石または上部尿管結石

๐ ESWLに反応しなかった結石

๐ 腎臓内の複数の小結石

๐ 到達困難な部位にある結石

๐ 外部切開を避けたい患者

๐ より侵襲的な手術でのリスクが高い可能性のある選択された患者

大きい、または非常に複雑な結石では、PCNLまたは複数回のRIRSが必要になることがあります。泌尿器科医は画像所見と患者の病状に基づいて治療を推奨します。

RIRS後のケア

十分な水分摂取

心疾患や腎疾患により水分制限がない限り、患者は1日約2リットルの水を飲むよう勧められることがあります。

十分な水分補給は以下に役立つ場合があります。

๐ 小さな結石片を尿路から洗い流す

๐ 尿の濃縮を減らす

๐ 正常な尿流を支える

激しい活動を避ける

最初の1〜2週間は以下を避けてください。

๐ 重い物を持ち上げること

๐ 衝撃の強い運動

๐ 激しい身体活動

๐ 痛みや尿の目に見える血尿を増やす活動

軽い歩行は、患者が快適に感じる場合、通常は推奨されます。

処方どおりに薬を服用する

医師は以下を処方することがあります。

๐ 鎮痛薬

๐ 臨床的に必要な場合の抗菌薬

๐ 膀胱やステントによる不快感を軽減する薬

๐ 尿管を弛緩させ、結石排出を助ける薬

患者は、処方された指示どおりにすべての薬を服用する必要があります。

再診を受ける

通常、1〜2週間以内にフォローアップ受診が組まれます。

医師は以下を行うことがあります。

๐ 尿検査

๐ 腎機能検査

๐ X線、超音波、またはCT画像検査

๐ ダブルJステント抜去

๐ 結石分析

๐ 残存結石の評価

再発性腎結石の予防

腎結石は、結石の種類、代謝状態、解剖学的特徴、食習慣、水分摂取量によって再発することがあります。

予防策には以下が含まれます。

๐ 1日を通して十分な水を飲む

๐ 塩分の過剰摂取を減らす

๐ 動物性たんぱく質の過剰摂取を避ける

๐ 適正体重を維持する

๐ 結石の種類に基づく食事指導に従う

๐ 推奨された場合に血液検査と尿検査を完了する

๐ 採取した結石片を検査室分析に提出する

カルシウムは、医師の指示がない限り過度に制限すべきではありません。食事由来のカルシウムとカルシウムサプリメントは結石リスクに異なる影響を与えるため、推奨事項は個別化されるべきです。

よくある質問

RIRSは痛いですか？

この手技は全身麻酔下で行われるため、治療中に痛みを感じることはありません。

その後、軽度の不快感、排尿時の灼熱感、尿意切迫、または側腹部痛が起こることがあります。これらの症状は通常数日以内に改善しますが、ダブルJステント関連の不快感は、ステント抜去まで続くことがあります。

入院期間はどのくらいですか？

ほとんどの患者は約1泊し、翌日に退院します。健康状態、感染リスク、または手技の複雑さによっては、より長い経過観察が必要な場合もあります。

RIRS前に飲食を控える必要がありますか？

はい。通常、全身麻酔の前には約6〜8時間、飲食を中止する必要があります。

病院からは、予定された手技の時間と患者の病状に基づいて、具体的な絶食指示が提供されます。

RIRS後に腎結石は再発しますか？

はい。RIRSは既存の結石を除去しますが、新たな結石を形成しやすい根本的な体質までは取り除きません。

再発リスクは以下に依存します。

๐ 結石成分

๐ 水分摂取不足

๐ 高塩分摂取

๐ 動物性たんぱく質またはプリン体の過剰摂取

๐ 代謝異常

๐ 尿路の解剖学的特徴

๐ 特定の内科的疾患や薬剤

長期予防には、生活習慣の調整、結石分析、定期的な診察が必要です。

専門医と技術

RIRSは、内視鏡による腎結石治療の経験を持つ泌尿器科医が行うべきです。

使用される技術には以下が含まれる場合があります。

๐ 軟性尿管鏡

๐ Holmium:YAG Laser

๐ Thulium Fibre Laser

๐ 結石回収バスケット

๐ 尿管アクセスシース

๐ 透視または内視鏡画像システム

利用可能なレーザーシステムや器具は病院によって異なります。治療を担当する泌尿器科医が、結石と患者個々の状態に基づいて最適な技術を選択します。

 

参考：

Bangkok Hospital Phuket 腎結石および尿管結石に対するRIRS

ArokaGO Providers Bangkok Hospital Phuket